日前，国家矿山安全监察局云南局正式公布了《镇雄县平顶山煤业有限公司“6·7”较大煤与瓦斯突出事故调查报告》。报告深入剖析了事故背后的原因，指出这是一起由煤矿违章指挥、冒险作业，相关煤矿安全监管部门监管不力，地方党委政府督促不到位，共同导致的生产安全责任事故。

事故发生的前夜，即2024年6月6日晚，平顶山煤矿的工人们像往常一样，开始了他们的工作。零点班（6月6日23时至6月7日7时）当班出勤72人，其中38人因故未携带标识卡，这为后续的事故救援和人员统计带来了不小的麻烦。带班矿领导为通防副总工程师张某义，他在22时40分召开了会议，详细布置了当班的工作任务，包括掘进队到1153运输巷掘进工作面施工锚杆锚索、清理浮煤，以及打钻队在巷道中部施工顺层瓦斯抽采钻孔等。

23时，张某义带领安全员蒋某军等人率先入井，开始了紧张的井下作业。而掘进队副队长张某明则在同一时间组织召开了掘进队班前会，安排了包括班长李某金（遇难者一）、郭某均（遇难者二）、张某（遇难者三）在内的七名工人前往1153运输巷掘进工作面进行支护和清理浮煤的工作。6月7日0时5分，这七名工人满怀对工作的热情和对生活的期待，踏入了黑暗的矿井。

然而，危险却悄然降临。6月7日0时10分，张某义和蒋某军到达1153运输巷掘进工作面后，发现煤体松软，用便携式甲烷传感器检测发现瓦斯浓度在0.7%至0.9%之间，这是一个危险的信号。然而，他们并未立即采取果断措施，而是继续让工人进行作业。0时30分，李某金等七人到达工作面，张某义虽然要求停止掘进作业，改为打锚索、锚杆支护顶板、清理底板浮煤，并要求综掘机司机将综掘机后退到钻场位置，但他并未及时撤出井下作业人员，这为事故的发生埋下了伏笔。

时间一分一秒地过去，工人们紧张而有序地进行着工作。2时30分，瓦检员刘某春离开迎头到巷道中部填写瓦斯检查牌板。4时20分，当李某金等人施工完5根锚索、2根锚杆后，他安排杨某兵、李某田和付某朝三人去开皮带，自己则和郭某均、张某、龙某平四人继续在迎头作业。此时，安全员蒋某军已经移动到距迎头170m处监督钻场施工。

然而，就在4时50分，一声震耳欲聋的巨响打破了矿井的宁静。蒋某军、刘某春、杨某兵等人清晰地听到了“砰”的一声响，伴随着强烈的冲击波，煤与瓦斯突出事故瞬间爆发。李某金、郭某均、张某三名工人不幸遇难，龙某平等五人受伤倒地，矿井内一片狼藉。

事故发生后，平顶山煤矿的应急反应却令人失望。6月7日5时5分，监控员付萍才电话向矿长吕某启报告了事故情况。吕某启虽然通过电话向法定代表人董某报告了事故，但煤矿并未及时主动报告事故信息，而是选择了迟报。直到7时59分，中屯镇党委书记邓某接到中屯镇派出所所长王某的电话，得知平顶山煤矿工人受伤在医院就医后，才开始逐级上报事故情况。

事故的直接原因显而易见：煤矿1153运输巷掘进工作面突出点位于向斜轴部的断层尖灭区，地应力大、瓦斯压力大、煤质变软，具备煤与瓦斯突出危险。而煤矿在未消除突出点附近的煤层突出危险的情况下，仍然冒险进行掘进机清煤作业，最终导致了事故的发生。

然而，事故背后的间接原因却更加复杂和深刻。平顶山煤矿安全生产主体责任不落实，违章指挥、冒险作业；制度落空、责任缺位；瓦斯治理人员装备配备不足；防突管理制度落实不到位；迟报事故、影响调查……这些问题如同一个个定时炸弹，随时可能引爆更大的灾难。

此外，沈阳研究院在开展鉴定工作方面也存在差距，未能准确评估煤矿的突出危险性；地方监管责任落实不到位，驻矿安全监管组、镇雄县泼机片区能源管理所、镇雄县能源局、昭通市能源局等各级监管部门在履行煤矿安全监管职责时都存在不同程度的疏漏和差距；属地管理责任落实不到位，导致事故发生后救援不及时、调查受阻。

针对这起事故，国家矿山安全监察局云南局提出了对事故责任者的处理建议。平顶山煤矿及相关责任人员将受到法律的制裁和行政的处罚，以警示后来者切勿重蹈覆辙。